Demande de service Entraide-Jumelage

Les bénévoles du programme Entraide-Jumelage viennent en aide chaque année à de nombreuses personnes. Ceux et celles qui ont fait appel à leurs services estiment que le soutien et les encouragements qu’ils ont reçus les ont grandement aidés à faire face aux défis que pose au quotidien l’insuffisance rénale.

Pour faire appel à ce programme, vous pouvez remplir et soumettre le formulaire ci-dessous ou composer le 1-866-390-7337 afin de parler au coordonnateur à l’entraide. Après vous avoir parlé, nous tenterons de trouver, en fonction des renseignements que vous nous avez fournis, un ou une bénévole qui pourrait vous convenir.

Les champs marqués d’un astérisque (*) indiquent les renseignements que vous devez nous fournir afin de nous permettre de traiter votre demande et de trouver un ou une bénévole dont l’expérience correspond le mieux à votre situation. Soyez assuré que tous les renseignements que vous nous aurez fournis seront considérés comme strictement confidentiels.

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Avec votre consentement, vos renseignements personnels seront communiqués au membre du personnel désigné de La Fondation du rein, dans le seul but de vous fournir des services de soutien entre pairs. Ces renseignements seront gardés strictement confidentiels et protégés de manière appropriée. Vous pouvez, à tout moment, changer d'avis et demander que vos renseignements personnels soient supprimés de nos dossiers. *Une réponse à cette question est requise.

Je consens à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels à cette fin.