服务体验问卷2024-2025

1. 当您使⽤我们的服务时，我们的职员多久会:  总是    经常   有时   很少   从来没有
 

Siempre	Con frecuencia	A veces	Casi nunca	Nunca
Siempre	Con frecuencia	A veces	Casi nunca	Nunca

2. 当您使⽤我们的服务时，我们的职员多久会:  总是    经常   有时   很少   从来没有
 

Space Cell	总是	经常	有时	很少	从来没有
让您尽可能参与您照护和治疗的决策？	让您尽可能参与您照护和治疗的决策？: 总是	让您尽可能参与您照护和治疗的决策？: 经常	让您尽可能参与您照护和治疗的决策？: 有时	让您尽可能参与您照护和治疗的决策？: 很少	让您尽可能参与您照护和治疗的决策？: 从来没有

7. 以下哪⼀项最能描述您的⺠族或种族群体？

• 东亚（例如: 中国⼈、⽇本⼈、韩国⼈）
• 南亚（例如: 印度⼈、巴基斯坦⼈、孟加拉国⼈)
• 东南亚（例如: ⾺来⻄亚⼈、菲律宾⼈、越南⼈）
• ⿊⼈-非洲（例如: 加纳⼈、肯尼亚⼈、索⾺⾥⼈）
• ⿊⼈-加勒比海（例如: 巴巴多斯、牙买加、海地）
• ⿊⼈-北美（例如: 加拿⼤⼈、美国⼈）
• 第一民族
• 印度⼈-加勒比海（例如: 起源于印度的圭亚那⼈）
• 原住⺠

• 因纽特⼈
• 拉丁美洲（例如: 阿根廷⼈、智利⼈、萨尔⽡多⼈）
• 梅蒂斯
• 中东（例如: 埃及⼈、伊朗⼈、黎巴嫩⼈）
• 欧洲⽩⼈（例如: 英国⼈、意⼤利⼈）
• 北美⽩⼈（例如: 加拿⼤⼈、美国⼈）
• 混⾎;
• 不知道
• 选择不回答

8. 您的性别是什么？
 

• 女性
• 男性
• 双性⼈
• 变性 (女性变男性)

• 变性 (男性变女性)
• 双灵
• 不知道
• 非⼆元性别

• 选择不回答
• 其他 (请注明) - Please enter an 'other' value for this selection.

9. 您的性取向是什么？ （只选⼀项

• 双性恋
• 男同性恋
• 异性恋

• 女同性恋
• 酷儿
• 双灵

• 不知道
• 选择不回答
• 其他 (请注明) - Please enter an 'other' value for this selection.

10. 您有任何残疾吗？

• 是
• 不是
• 不知道
• 选择不回答
• 其他 (请注明) - Please enter an 'other' value for this selection.

11. 您去年的税前家庭总收入是多少？ 这些收入供应给多少⼈？ (请在评论框中注明)

• $15,000以下
• $15,000⾄$19,999之间
• $20,000⾄$24,999之间
• $25,000,⾄$29,999之间
• $30,000⾄$34,999之间

• $35,000⾄$39,999之间
• $40,000⾄$59,999之间
• 超过 $60,000
• 不知道
• 选择不回答

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