ﺟدﯾد ﻋﻠﻰ اﻹﻧﺗرﻧت - اﺳﺗﺑﯾﺎن ﺗﺟرﺑﺔ اﻟﻌﻣﯾل

1. ﻣﺎ اﻟﻣوﻗﻊ اﻟذي ﺗذھب إﻟﯾﮫ ﻋﺎدة؟

• ​​​​​​​اﻟﻣوﻗﻊ اﻟرﺋﯾﺳﻲ ﻓﻲ 55 Eccles
• ﻓرع روزﻣﺎوﻧت ﻓﻲ 30\ Rosemount
• ﻣرﻛز دﻟﮭوزي اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ ﻓﻲ 755 ﺳوﻣرﺳت
• ﻋﯾﺎدة أوﺗﺎوا ﻟﻠﻘﺎدﻣﯾن اﻟﺟدد ﻓﻲ 219 Argyle

• ﻣﻧزل ﻣرﺗﻔﻌﺎت روﺗﺷﺳﺗر اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ ﻓﻲ 299 Rochester
• ﺻﺣﺔ اﻟرﺋﺔ ﻓﻲ 2249 ﺟﺎدة ﻛﺎرﻟﯾﻧﻎ
• Somerset 755 at Keen Yet
• أﺧرى )ﯾرﺟﻰ اﻟﺗﺣدﯾد( -

2. في العام (1) الأخير ، ما أنواع الخدمات أو البرامج التي قمت بالوصول إليها (حدد الكلالتي تنطبق)؟ *This question is required.

• زﯾﺎرة ﻓردﯾﺔ - ﺷﺧﺻﯾًﺎ
• زﯾﺎرة ﻓردﯾﺔ - ھﺎﺗف
• زﯾﺎرة ﻓردﯾﺔ - ﻓﯾدﯾو

• ﺑرﻧﺎﻣﺞ ﺟﻣﺎﻋﻲ - ﺷﺧﺻﯾًﺎ
• ﺑرﻧﺎﻣﺞ ﺟﻣﺎﻋﻲ - ھﺎﺗف
• ﺑرﻧﺎﻣﺞ ﺟﻣﺎﻋﻲ - ﻓﯾدﯾو

3. ﻛم ﻋدد اﻷﯾﺎم اﻟﺗﻲ اﺳﺗﻐرﻗﺗﮭﺎ ﻋﻧدﻣﺎ ﺣﺎوﻟت رؤﯾﺔ طﺑﯾﺑك أو اﻟﻣﻣرض اﻟﻣﻣﺎرس ﻷول ﻣرة ﺣﺗﻰ رأﯾﺗﮫ / رأﯾﺗﮭﺎ ﺑﺎﻟﻔﻌل ﻓﻲ ﻣﻛﺗﺑﮭم؟

• ﻧﻔس اﻟﯾوم
• اﻟﯾوم اﻟﺗﺎﻟﻲ
• 2-7 أﯾﺎم
• 8-19 ﯾو ًﻣﺎ
• أﻛﺛر ﻣن 19 ﯾو ًﻣﺎ

4. أدرك أﻧﮫ ﯾﻣﻛﻧﻧﻲ اﺳﺗﻌﻣﺎل ﺧدﻣﺎت اﻟزﯾﺎرة اﻟﻣﺑﺎﺷرة إذا ﻟم أﺗﻣﻛن ﻣن اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﻣوﻋد؟

• ﻧﻌم
• ﻻ
• ﻻ اﻋﻠم

5. ھل واﺟﮭت أﯾًﺎ ﻣن اﻟﻣﺷﻛﻼت أو اﻟﻣﺧﺎوف اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ ﻣﻊ ھذه اﻟزﯾﺎرة اﻻﻓﺗراﺿﯾﺔ؟ )ﺣدد ﻛل ﻣﺎ ﯾﻧطﺑﻖ):

• ﻟم أﻓﮭم ﻛﯾﻔﯾﺔ اﺳﺗﺧدام اﻟﺟﮭﺎز أو اﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ
• ﺗﻌﻠﯾﻣﺎت اﺳﺗﺧدام اﻟﺗﻛﻧوﻟوﺟﯾﺎ ﻟم ﺗﻛن واﺿﺣﺔ
• ﺟﮭﺎزي ﻻ ﯾﻌﻣل ﺑﺷﻛل ﺻﺣﯾﺢ
• اﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ Suites) PS ، Zoom ، إﻟﺦ( ﻻ ﯾﻌﻣل ﺑﺷﻛل ﺻﺣﯾﺢ
• اﺗﺻﺎل اﻹﻧﺗرﻧت اﻟﺧﺎص ﺑﻲ ﻟم ﯾﻛن ﯾﻌﻣل ﺑﺷﻛل ﺟﯾد
• ﻛﻧت ﻗﻠﻘًﺎ ﺑﺷﺄن ﺧﺻوﺻﯾﺗﻲ وأﻣﺎﻧﻲ
• ﻟم أﺗﻣﻛن ﻣن ﺷرح ﻣﺷﻛﻠﺗﻲ اﻟﺻﺣﯾﺔ ﺑﺷﻛل اﻓﺗراﺿﻲ ﺑﻘدر اﺳﺗطﺎﻋﺗﻲ ﺷﺧﺻﯾًﺎ
• أﺧرى )ﯾرﺟﻰ اﻟﺗﺣدﯾد) -

6. :ھل واﺟﮭت أﯾًﺎ ﻣن اﻟﻔواﺋد اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ ﻣن إﺟراء ھذه اﻟزﯾﺎرة اﻓﺗراﺿﯾًﺎ ﺑدﻻً ﻣن اﻟﺣﺻول ﻋﻠﯾﮭﺎ ﺷﺧﺻﯾًﺎ؟ )ﺣدد ﻛل ﻣﺎ ﯾﻧطﺑﻖ:(

• ﺗوﻓﯾراﻟوﻗت / اﻟﻣﺎل
• ﻣﻧﺎﺳب )ﻣﺛل رﻋﺎﯾﺔ اﻷطﻔﺎل ؛ إﺟﺎزة ﻣن اﻟﻌﻣل)
• ﺗﺟﻧب ﻣﺷﻛﻼت اﻟﻧﻘل / وﻗوف اﻟﺳﯾﺎرات

• ﺷﻌرت ﺑﺄﻣﺎن أﻛﺛر ﻣن اﻟزﯾﺎرة اﻟﺷﺧﺻﯾﺔ
• اﺳﺗطﺎﻋﺗﻲ اﻻﺗﺻﺎل ﺑﻣزود اﻟﺧدﻣﺔ اﻟﺧﺎص ﺑﻲ ﺑﺳرﻋﺔ
• أﺧرى )ﯾرﺟﻰ اﻟﺗﺣدﯾد) -

7. ﻣﺎ ﻣدى اﺣﺗﻣﺎﻟﯾﺔ اﺧﺗﯾﺎرك ﻟﺗﻠﻘﻲ اﻟرﻋﺎﯾﺔ أو اﻟﻣﺷﺎرﻛﺔ ﻓﻲ ﺑرﻧﺎﻣﺞ ﻣرة أﺧرى ﺗﻘرﯾﺑًﺎ )ﻋﻧد اﻻﻗﺗﺿﺎء( ﻋﻧدﻣﺎ ﺗﻛون اﻟزﯾﺎرات اﻟﺷﺧﺻﯾﺔ ﻣﺗﺎﺣﺔ أﻛﺛر؟

• Very unlikely
• Unlikely
• Neutral / I don’t have a preference either way
• Likely
• Very Likely

8.
ﻣﺎ ھﻲ اﻟﺑراﻣﺞ أو اﻟﺧدﻣﺎت اﻟﺗﻲ ﺗﺳﺗﺧدﻣﮭﺎ ﻓﻲ SWCHC؟ ﯾرﺟﻰ اﺧﺗﯾﺎر ﻛل ﻣﺎ ﯾﻧطﺑﻖ ﻋﻠﯾك. 

• اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ ، ﺑﻣﺎ ﻓﻲ ذﻟك اﻷطﺑﺎء واﻟﻣﻣرﺿﺎت واﻟﻣﻣرﺿﺎت اﻟﻣﻣﺎرﺳﺎت،وﻣﺳﺎﻋدي اﻷطﺑﺎء ، اﻟوﺧز ﺑﺎﻹﺑر ، اﺧﺗﺻﺎﺻﻲ اﻟﺗﻐذﯾﺔ ، اﻟﻌﻧﺎﯾﺔ ﺑﺎﻟطﻌﺎم ، اﻟطﻔل اﻟﺳﻠﯾم
• زﯾﺎرة ﻣﺑﺎﺷرة ﻟﻠﺧدﻣﺎت اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﯾﺔ
• ﺗﻘﻠﯾل اﻟﺿرر ﺑﻣﺎ ﻓﻲ ذﻟك اﺳﺗﺑدال اﻹﺑرة واﻻﺳﺗﻧﺷﺎق اﻵﻣن و / أو ﻣوﻗﻊ اﻻﺳﺗﮭﻼك اﻟﺧﺎﺿﻊ ﻟﻺﺷراف و / أو اﺧﺗﺑﺎر ﻓﯾروس ﻧﻘص اﻟﻣﻧﺎﻋﺔ اﻟﺑﺷرﯾﺔ
• اﻟدﻋم اﻟﻣﺟﺗﻣﻌﻲ واﻟﻌﻣﻠﻲ ﻟﻠﻧﺎطﻘﯾن ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ اﻟﺻﯾﻧﯾﺔ واﻟﻔﯾﺗﻧﺎﻣﯾﺔ واﻟﻛﻣﺑودﯾﺔ.
• اﻟدﻋم اﻟﻣﺟﺗﻣﻌﻲ واﻟﻌﻣﻠﻲ ﻟﻠﻧﺎطﻘﯾن ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ اﻷﻓرﯾﻘﯾﺔ ﻣن ﻣﻧطﻘﺔ اﻟﺑﺣر اﻟﻛﺎرﯾﺑﻲ واﻟﺳود
• ﺗﻘدﯾم اﻟﻣﺷورة
• ﺻﺣﺔ اﻟرﺋﺔ
• ﻋﯾﺎدة اﻟﺻﺣﺔ ﻟﻠﻘﺎدﻣﯾن اﻟﺟدد ﻓﻲ أوﺗﺎوا )ﺑﺎﺣﺛو اﻟﺻﺣﺔ ﻣﺗﻌددو اﻟﺛﻘﺎﻓﺎت ، اﻟﻌﯾﺎدة ، أوﺗﺎوا ﻟﻠﻐﺎت)
• أﻧﺷطﺔ اﻟﺟوار أو اﻟدﻋوة أو ﺑراﻣﺞ اﻟطﻌﺎم أو ﺗدرﯾب اﻟﻣﺟﺗﻣﻊ
• وﻣﻊ ذﻟك ﺣرﯾص
• اﻷطﻔﺎل واﻟﺷﺑﺎب
• اﻟﻣﻧزل اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ ﻓﻲ ﻣرﺗﻔﻌﺎت روﺗﺷﺳﺗر
• اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ اﻟﻐذاء اﻟﺻﺣﻲ وﺑﺄﺳﻌﺎر ﻣﻌﻘوﻟﺔ
• أﺧرى )ﯾرﺟﻰ اﻟﺗﺣدﯾد) -

9. ﻋﻧدﻣﺎ ﺗﺳﺗﺧدم ﺧدﻣﺎﺗﻧﺎ ، ﻛم ﻣرة ﯾﺳﺗﺧدم ﻣوظﻔوﻧﺎ

Space Cell	داﺋﻣﺎ	ﻏﺎﻟﺑﺎ	ﺑﻌض اﻷﺣﯾﺎن	ﻧﺎدرا	ﻣطﻠﻘﺎ
ھل ﯾﺷرﻛوﻧك ﺑﻘدر ﻣﺎ ﺗرﯾد ﻓﻲاﻟﻘرارات اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑرﻋﺎﯾﺗك وﻋﻼﺟك؟	ھل ﯾﺷرﻛوﻧك ﺑﻘدر ﻣﺎ ﺗرﯾد ﻓﻲاﻟﻘرارات اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑرﻋﺎﯾﺗك وﻋﻼﺟك؟: داﺋﻣﺎ	ھل ﯾﺷرﻛوﻧك ﺑﻘدر ﻣﺎ ﺗرﯾد ﻓﻲاﻟﻘرارات اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑرﻋﺎﯾﺗك وﻋﻼﺟك؟: ﻏﺎﻟﺑﺎ	ھل ﯾﺷرﻛوﻧك ﺑﻘدر ﻣﺎ ﺗرﯾد ﻓﻲاﻟﻘرارات اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑرﻋﺎﯾﺗك وﻋﻼﺟك؟: ﺑﻌض اﻷﺣﯾﺎن	ھل ﯾﺷرﻛوﻧك ﺑﻘدر ﻣﺎ ﺗرﯾد ﻓﻲاﻟﻘرارات اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑرﻋﺎﯾﺗك وﻋﻼﺟك؟: ﻧﺎدرا	ھل ﯾﺷرﻛوﻧك ﺑﻘدر ﻣﺎ ﺗرﯾد ﻓﻲاﻟﻘرارات اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑرﻋﺎﯾﺗك وﻋﻼﺟك؟: ﻣطﻠﻘﺎ
ھل ﯾﻌﺎﻣﻠوﻧك ﺑﻠطف واﺣﺗرام؟	ھل ﯾﻌﺎﻣﻠوﻧك ﺑﻠطف واﺣﺗرام؟: داﺋﻣﺎ	ھل ﯾﻌﺎﻣﻠوﻧك ﺑﻠطف واﺣﺗرام؟: ﻏﺎﻟﺑﺎ	ھل ﯾﻌﺎﻣﻠوﻧك ﺑﻠطف واﺣﺗرام؟: ﺑﻌض اﻷﺣﯾﺎن	ھل ﯾﻌﺎﻣﻠوﻧك ﺑﻠطف واﺣﺗرام؟: ﻧﺎدرا	ھل ﯾﻌﺎﻣﻠوﻧك ﺑﻠطف واﺣﺗرام؟: ﻣطﻠﻘﺎ
ھل ﯾﻘﺿون وﻗﺗًﺎ ﻛﺎﻓﯾًﺎ ﻣﻌك؟	ھل ﯾﻘﺿون وﻗﺗًﺎ ﻛﺎﻓﯾًﺎ ﻣﻌك؟: داﺋﻣﺎ	ھل ﯾﻘﺿون وﻗﺗًﺎ ﻛﺎﻓﯾًﺎ ﻣﻌك؟: ﻏﺎﻟﺑﺎ	ھل ﯾﻘﺿون وﻗﺗًﺎ ﻛﺎﻓﯾًﺎ ﻣﻌك؟: ﺑﻌض اﻷﺣﯾﺎن	ھل ﯾﻘﺿون وﻗﺗًﺎ ﻛﺎﻓﯾًﺎ ﻣﻌك؟: ﻧﺎدرا	ھل ﯾﻘﺿون وﻗﺗًﺎ ﻛﺎﻓﯾًﺎ ﻣﻌك؟: ﻣطﻠﻘﺎ

10. اﻟرﺟﺎء اﺧﺗﯾﺎر اﻟرد اﻷﻧﺳب

Space Cell	ﻣواﻓﻖ ﺑﺷدة	أواﻓﻖ	ﻻ أواﻓﻖ وﻻ أرﻓض	ﺗﻌﺎرض	أرﻓض ﺑﺷدة
أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ أﻛﺛر ارﺗﺑﺎ ًطﺎ ﺑﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام ﺧدﻣﺎت SWCHC	أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ أﻛﺛر ارﺗﺑﺎ ًطﺎ ﺑﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام ﺧدﻣﺎت SWCHC: ﻣواﻓﻖ ﺑﺷدة	أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ أﻛﺛر ارﺗﺑﺎ ًطﺎ ﺑﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام ﺧدﻣﺎت SWCHC: أواﻓﻖ	أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ أﻛﺛر ارﺗﺑﺎ ًطﺎ ﺑﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام ﺧدﻣﺎت SWCHC: ﻻ أواﻓﻖ وﻻ أرﻓض	أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ أﻛﺛر ارﺗﺑﺎ ًطﺎ ﺑﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام ﺧدﻣﺎت SWCHC: ﺗﻌﺎرض	أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ أﻛﺛر ارﺗﺑﺎ ًطﺎ ﺑﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام ﺧدﻣﺎت SWCHC: أرﻓض ﺑﺷدة
ﻟﻘد ﺳﺎﻋدﺗﻧﻲ اﻟﺑراﻣﺞ واﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ .SWCHCﻋﻠﻰ ﺗﺣﺳﯾن ﺻﺣﺗﻲ وﺻﺣﺔ ﻋﺎﺋﻠﺗﻲ ورﻓﺎھﯾﺗﮭﺎ.	ﻟﻘد ﺳﺎﻋدﺗﻧﻲ اﻟﺑراﻣﺞ واﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ .SWCHCﻋﻠﻰ ﺗﺣﺳﯾن ﺻﺣﺗﻲ وﺻﺣﺔ ﻋﺎﺋﻠﺗﻲ ورﻓﺎھﯾﺗﮭﺎ.: ﻣواﻓﻖ ﺑﺷدة	ﻟﻘد ﺳﺎﻋدﺗﻧﻲ اﻟﺑراﻣﺞ واﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ .SWCHCﻋﻠﻰ ﺗﺣﺳﯾن ﺻﺣﺗﻲ وﺻﺣﺔ ﻋﺎﺋﻠﺗﻲ ورﻓﺎھﯾﺗﮭﺎ.: أواﻓﻖ	ﻟﻘد ﺳﺎﻋدﺗﻧﻲ اﻟﺑراﻣﺞ واﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ .SWCHCﻋﻠﻰ ﺗﺣﺳﯾن ﺻﺣﺗﻲ وﺻﺣﺔ ﻋﺎﺋﻠﺗﻲ ورﻓﺎھﯾﺗﮭﺎ.: ﻻ أواﻓﻖ وﻻ أرﻓض	ﻟﻘد ﺳﺎﻋدﺗﻧﻲ اﻟﺑراﻣﺞ واﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ .SWCHCﻋﻠﻰ ﺗﺣﺳﯾن ﺻﺣﺗﻲ وﺻﺣﺔ ﻋﺎﺋﻠﺗﻲ ورﻓﺎھﯾﺗﮭﺎ.: ﺗﻌﺎرض	ﻟﻘد ﺳﺎﻋدﺗﻧﻲ اﻟﺑراﻣﺞ واﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ .SWCHCﻋﻠﻰ ﺗﺣﺳﯾن ﺻﺣﺗﻲ وﺻﺣﺔ ﻋﺎﺋﻠﺗﻲ ورﻓﺎھﯾﺗﮭﺎ.: أرﻓض ﺑﺷدة
ﺗﻌﻠﻣت اﻟﻣزﯾد ﺣول اﻟﻣوارد اﻟﻣﺗﺎﺣﺔ ﻓﻲ ﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام اﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ SWCHC.	ﺗﻌﻠﻣت اﻟﻣزﯾد ﺣول اﻟﻣوارد اﻟﻣﺗﺎﺣﺔ ﻓﻲ ﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام اﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ SWCHC.: ﻣواﻓﻖ ﺑﺷدة	ﺗﻌﻠﻣت اﻟﻣزﯾد ﺣول اﻟﻣوارد اﻟﻣﺗﺎﺣﺔ ﻓﻲ ﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام اﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ SWCHC.: أواﻓﻖ	ﺗﻌﻠﻣت اﻟﻣزﯾد ﺣول اﻟﻣوارد اﻟﻣﺗﺎﺣﺔ ﻓﻲ ﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام اﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ SWCHC.: ﻻ أواﻓﻖ وﻻ أرﻓض	ﺗﻌﻠﻣت اﻟﻣزﯾد ﺣول اﻟﻣوارد اﻟﻣﺗﺎﺣﺔ ﻓﻲ ﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام اﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ SWCHC.: ﺗﻌﺎرض	ﺗﻌﻠﻣت اﻟﻣزﯾد ﺣول اﻟﻣوارد اﻟﻣﺗﺎﺣﺔ ﻓﻲ ﻣﺟﺗﻣﻌﻲ ﺑﺳﺑب زﯾﺎرة أو اﺳﺗﺧدام اﻟﺧدﻣﺎت ﻓﻲ SWCHC.: أرﻓض ﺑﺷدة
أشعر دائمًا بالراحة والترحيب في SWCHC.	أشعر دائمًا بالراحة والترحيب في SWCHC.: ﻣواﻓﻖ ﺑﺷدة	أشعر دائمًا بالراحة والترحيب في SWCHC.: أواﻓﻖ	أشعر دائمًا بالراحة والترحيب في SWCHC.: ﻻ أواﻓﻖ وﻻ أرﻓض	أشعر دائمًا بالراحة والترحيب في SWCHC.: ﺗﻌﺎرض	أشعر دائمًا بالراحة والترحيب في SWCHC.: أرﻓض ﺑﺷدة
أشعر بأمان في الوصول إلى الخدمات في SWCHC	أشعر بأمان في الوصول إلى الخدمات في SWCHC: ﻣواﻓﻖ ﺑﺷدة	أشعر بأمان في الوصول إلى الخدمات في SWCHC: أواﻓﻖ	أشعر بأمان في الوصول إلى الخدمات في SWCHC: ﻻ أواﻓﻖ وﻻ أرﻓض	أشعر بأمان في الوصول إلى الخدمات في SWCHC: ﺗﻌﺎرض	أشعر بأمان في الوصول إلى الخدمات في SWCHC: أرﻓض ﺑﺷدة
أﻋرف ﻛﯾﻔﯾﺔ ﺗﻘدﯾم اﻗﺗراح أو ﺷﻛوى	أﻋرف ﻛﯾﻔﯾﺔ ﺗﻘدﯾم اﻗﺗراح أو ﺷﻛوى: ﻣواﻓﻖ ﺑﺷدة	أﻋرف ﻛﯾﻔﯾﺔ ﺗﻘدﯾم اﻗﺗراح أو ﺷﻛوى: أواﻓﻖ	أﻋرف ﻛﯾﻔﯾﺔ ﺗﻘدﯾم اﻗﺗراح أو ﺷﻛوى: ﻻ أواﻓﻖ وﻻ أرﻓض	أﻋرف ﻛﯾﻔﯾﺔ ﺗﻘدﯾم اﻗﺗراح أو ﺷﻛوى: ﺗﻌﺎرض	أﻋرف ﻛﯾﻔﯾﺔ ﺗﻘدﯾم اﻗﺗراح أو ﺷﻛوى: أرﻓض ﺑﺷدة
بشكل عام ، أنا راضٍ عن الخدمات أو البرامج التي تلقيتها في SWCHC	بشكل عام ، أنا راضٍ عن الخدمات أو البرامج التي تلقيتها في SWCHC: ﻣواﻓﻖ ﺑﺷدة	بشكل عام ، أنا راضٍ عن الخدمات أو البرامج التي تلقيتها في SWCHC: أواﻓﻖ	بشكل عام ، أنا راضٍ عن الخدمات أو البرامج التي تلقيتها في SWCHC: ﻻ أواﻓﻖ وﻻ أرﻓض	بشكل عام ، أنا راضٍ عن الخدمات أو البرامج التي تلقيتها في SWCHC: ﺗﻌﺎرض	بشكل عام ، أنا راضٍ عن الخدمات أو البرامج التي تلقيتها في SWCHC: أرﻓض ﺑﺷدة

ﺗﻌﻠﯾﻘﺎت:

12.  أي ﻣﻣﺎ ﯾﻠﻲ ﯾﺻف ﺑﺷﻛل اﻓﺿل ﻣﺟﻣوﻋﺗك اﻟﻌرﻗﯾﺔ؟

• ﺷرق آﺳﯾوي )ﻣﺛﻼ اﻟﺻﯾﻧﻲ واﻟﯾﺎﺑﺎﻧﻲ واﻟﻛوري)
• آسيوي (مثل هندي ، باكستاني ، بنجلاديشي)
• ﺟﻧوب ﺷرق آﺳﯾﺎ )ﻣﺛﻼ ﻣﺎﻟﯾزي ، ﻓﻠﺑﯾﻧﻲ ، ﻓﯾﺗﻧﺎﻣﻲ)
• اﻷﻓﺎرﻗﺔ اﻟﺳود )ﻣﺛل ﻏﺎﻧﺎ ،ﻛﯾﻧﯾﺎ واﻟﺻوﻣﺎل)
• اﻟﺳود اﻟﻛﺎرﯾﺑﯾﯾن )ﻣﺛﻼ ﺑﺎرﺑﺎدوس ، ﺟﺎﻣﺎﯾﻛﺎ ، ھﺎﯾﺗﻲ)
• اﻟﺳود ﻣن أﻣرﯾﻛﺎ اﻟﺷﻣﺎﻟﯾﺔ )ﻣﺛل اﻟﻛﻧدي واﻷﻣرﯾﻛﻲ)
• اﻷﻣم اﻷوﻟﻰ
• ھﻧدي - ﻛﺎرﯾﺑﻲ )ﻣﺛل ﺟوﯾﺎﻧﻲ ﻣن أﺻول ھﻧدﯾﺔ)
• اﻟﺳﻛﺎن اﻷﺻﻠﯾون / اﻟﺳﻛﺎن اﻷﺻﻠﯾون

• اﻹﻧوﯾت
• أﻣرﯾﻛﺎ اﻟﻼﺗﯾﻧﯾﺔ )ﻋﻠﻰ ﺳﺑﯾل اﻟﻣﺛﺎل اﻷرﺟﻧﺗﯾﻧﯾﺔ واﻟﺷﯾﻠﯾﺔ واﻟﺳﻠﻔﺎدورﯾﺔ)
• ﻣﺗﯾس
• ﺷرق أوﺳطﯾﺔ )ﻋﻠﻰ ﺳﺑﯾل اﻟﻣﺛﺎل ، ﻣﺻري ، إﯾراﻧﻲ ، ﻟﺑﻧﺎﻧﻲ)
• أﺑﯾض أوروﺑﻲ )ﻋﻠﻰ ﺳﺑﯾل اﻟﻣﺛﺎل ﺑرﯾطﺎﻧﻲ وإﯾطﺎﻟﻲ)
• أﺑﯾض - أﻣرﯾﻛﻲ ﺷﻣﺎﻟﻲ (ﻣﺛل اﻟﻛﻧدي واﻷﻣرﯾﻛﻲ)
• ﺗراث ﻣﺧﺗﻠط
• ﻻ اﻋﻠم
• أﻓﺿل ﻋدم اﻻﺟﺎﺑﺔ

13.  ﻣﺎ ھﻲ ﻟﻐﺗك اﻷم )اﻟﻠﻐﺔ اﻟﺗﻲ ﺗﻌﻠﻣﺗﮭﺎ ﻷول ﻣرة ﻓﻲ اﻟﻣﻧزل ﻓﻲ اﻟطﻔوﻟﺔ وﻣﺎ زﻟت ﺗﻔﮭﻣﮭﺎ(؟ )اﺧﺗﺎر واﺣدة ﻓﻘط(

• ﻹﻧﺟﻠﯾزﯾﺔ
• اﻟﻔرﻧﺳﯾﺔ
• اﻷﺳﺑﺎﻧﯾﺔ
• اﻟﻛﺎﻧﺗوﻧﯾﺔ
• اﻟﻣﺎﻧدرﯾن
• اﻟﻔﯾﺗﻧﺎﻣﯾﺔ
• اﻟﻛﻣﺑودﯾﺔ (اﻟﺧﻣﯾر)
• اﻟﺻوﻣﺎﻟﯾﺔ
• ﻋرﺑﻰ
• أﺧرى )ﯾرﺟﻰ اﻟﺗﺣدﯾد) - Please enter an 'other' value for this selection.

14. ھل وﻟدت ﺧﺎرج ﻛﻧدا؟

• نعم (يرجى تحديد الدولة) - Please enter an 'other' value for this selection.
• ﻻ
• ﻻ أﻋﻠم
• أﻓﺿل ﻋدم اﻻﺟﺎﺑﺔ

15. ﻣﺎ ھو ﺟﻧﺳك؟

• أﻧﺛﻰ
• ذﻛر
• اﻟﺧﻧﺛﻰ
• ﺣوﻟﺔ )ﻣن أﻧﺛﻰ إﻟﻰ ذﻛر(

• اﻟﻣﺗﺣوﻟﺔ )ذﻛر إﻟﻰ أﻧﺛﻰ)
• روﺣﺎن
• ﻻ أﻋﻠم
• ﻏﯾر ﺛﻧﺎﺋﻲ

• أﻓﺿل ﻋدم اﻻﺟﺎﺑﺔ
• أﺧرى )ﯾرﺟﻰ اﻟﺗﺣدﯾد) - Please enter an 'other' value for this selection.

16. ) ﻣﺎ ھو ﺗوﺟﮭك اﻟﺟﻧﺳﻲ؟ ﺣدد واﺣدة ﻓﻘط)

• ﺛﻧﺎﺋﻲ اﻟﺟﻧس
• ﻣﺛﻠﻲ
• ﻣﺗﻐﺎﯾر اﻟﺟﻧس

• ﻣﺛﻠﯾﺔ
• ﺷﺎذ
• روﺣﺎن

• ﻻ اﻋﻠم
• أﻓﺿل ﻋدم اﻻﺟﺎﺑﺔ
• أﺧرى )ﯾرﺟﻰ اﻟﺗﺣدﯾد) - Please enter an 'other' value for this selection.

17. ﻣﺎ ھو إﺟﻣﺎﻟﻲ دﺧل أﺳرﺗك ﻗﺑل اﻟﺿراﺋب اﻟﻌﺎم اﻟﻣﺎﺿﻲ؟ ﻛم ﻋدد اﻷﺷﺧﺎص اﻟﻣﺳﺗﻔﯾدون ﻣن ھذا اﻟدﺧل؟ (الرجاء التحديد في مربع التعليقات)

• أﻗل ﻣن 15000 دوﻻر
• ﺑﯾن 15000 ودوﻻ ًر19999ا دوﻻ ًرا
• ﺑﯾن 20000 و 24999 دوﻻ ًرا
• ﺑﯾن 25000 و 29999 دوﻻ ًرا
• ﺑﯾن 30000 و 34999 دوﻻ ًرا

• ﺑﯾن 35000 و 39999 دوﻻ ًرا
• ﺑﯾن 40000 و 59999 دوﻻ ًرا
• أﻛﺛر ﻣن 60000 دوﻻر
• ﻻ أﻋﻠم
• اﻓﺿل ﻋدم اﻻﺟﺎﺑﺔ

ﺗﻌﻠﯾﻘﺎت:

18. ھل ﻋﻧدك أﯾﺔ إﻋﺎﻗﺎت؟

• ﻧﻌم
• ﻻ
• ﻻ أﻋﻠم
• اﻓﺿل ﻋدم اﻻﺟﺎﺑﺔ
• أﺧرى )ﯾرﺟﻰ اﻟﺗﺣدﯾد) - Please enter an 'other' value for this selection.