服务体验问卷

1. 您通常去哪个地点?

• ​​​​​​​总部，55 Eccles
• 罗斯蒙特Rosemount分部，30 Rosemount
• 达尔豪斯Dalhousie 社区中⼼，755 Somerset
• 渥太华新移⺠健康诊所，219 Argyle

• 罗切斯特⾼地Rochester Height 社区之家，299 Rochester
• 肺部健康中心，2249 Carling Avenue
• Yet Keen at 755 Somerset
• 其他 (请注明) -

2. 过去一年里，您使用过哪些服务 (请选择所有适用项目)? *This question is required.

• 个⼈探访 - 亲⾃
• 个⼈探访 - 电话
• 个⼈探访 - 视频

• ⼩组活动 - 亲⾃
• ⼩组活动 - 电话
• ⼩组活动 - 视频

3. 当您亲自就诊时，从您尝试与医生或专科护理师预约开始到您亲自到院看诊，共花多少时间?

• 同⼀天
• 第⼆天
• 两到七天
• 八⾄⼗九天
• 超过⼗九天

4. 我知道如果无法获得预约，还是可以使⽤无需预约服务 (walk-in) 服务？

• 是
• 不是
• 不知道

5. 使用视频在线看诊或参加小组活动时，请问您遇到过下列任一项问题或状况吗? (请选择所有适用项目):

• 我不明⽩如何使⽤设备或软件
• ⽤该技术的说明不明确
• 我的设备无法正常运作
• 软件（Zoom，PS 套件，等）无法正常运作
• 我的互联网连接不正常
• 我担⼼我的隐私和安全
• 我无法像亲自就诊一样清楚解释我的健康问题
• 其他 (请注明) -

6. 请问和现场服务比起来，您使用在线视频就诊或参加小组活动时，是否感觉到有下列任一项的好处? (请选择所有适用项目):

• 节省时间/⾦钱
• 方便（例如: 托儿；请假）
• 避免交通/停⾞问题

• 感觉比亲⾃探访更安全
• 比较快能和工作人员联系上
• 其他 (请注明) -

7. 您下次继续使用在线视频就诊或参加小组活动的可能性为何?

• 非常不可能
• 不可能
• 中立/我没有任何偏好
• 可能
• 非常有可能

8. 您在森玛锡⻄社康中⼼使⽤哪些活动或服务？请选择所有适用项目.

• 初级医疗服务，包括医⽣，护⼠，专科护理师，医⽣助理，针灸，营养师，足部护理，婴儿健检
• 無需預約 (walk-in) 社会服务
• 减害服务，包括针头更换和更安全吸入计划 (NESI)、监督用药处所、艾滋病毒检测等
• 为说中文、越南语和柬埔寨语者提供社区和实际⽀持
• 为非洲加勒比海裔和⿊⼈提供社区和实际⽀持;
• 咨商服务
• 肺部健康
• 渥太华新移⺠健康诊所（多文化健康导航者(MHN)，诊所，渥太华语⾔服务(OLA)
• 邻⾥活动、权益倡导、食物计划，或社区培训
• ⽇健
• 儿童和青少年
• 罗切斯特⾼地Rochester Heights社区之家
• 获取健康和可负担的食物
• 其他 (请注明) -

9. 当您使⽤我们的服务时，我们的职员多久会:

Space Cell	总是	经常	有时	很少	从来没有
让您尽可能多些参与您的照护和治疗？	让您尽可能多些参与您的照护和治疗？: 总是	让您尽可能多些参与您的照护和治疗？: 经常	让您尽可能多些参与您的照护和治疗？: 有时	让您尽可能多些参与您的照护和治疗？: 很少	让您尽可能多些参与您的照护和治疗？: 从来没有
有礼貌和尊重对待您?	有礼貌和尊重对待您?: 总是	有礼貌和尊重对待您?: 经常	有礼貌和尊重对待您?: 有时	有礼貌和尊重对待您?: 很少	有礼貌和尊重对待您?: 从来没有
与您有⾜够的时间？	与您有⾜够的时间？: 总是	与您有⾜够的时间？: 经常	与您有⾜够的时间？: 有时	与您有⾜够的时间？: 很少	与您有⾜够的时间？: 从来没有

10. 请选择最合适的回答

Space Cell	非常同意	同意	不同意也不反对	不同意	非常不同意
因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密	因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密: 非常同意	因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密: 同意	因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密: 不同意也不反对	因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密: 不同意	因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我感觉与社区的联系更加紧密: 非常不同意
森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉	森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉: 非常同意	森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉: 同意	森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉: 不同意也不反对	森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉: 不同意	森玛锡⻄社康中⼼的活动和服务有助于改善我（或我的家⼈）的健康和福祉: 非常不同意
因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解	因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解: 非常同意	因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解: 同意	因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解: 不同意也不反对	因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解: 不同意	因为探访或使⽤森玛锡⻄社康中⼼的服务，我对社区中可⽤资源有更多了解: 非常不同意
我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎	我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎: 非常同意	我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎: 同意	我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎: 不同意也不反对	我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎: 不同意	我在森玛锡⻄社康中⼼总是感到舒适和受欢迎: 非常不同意
我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的	我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的: 非常同意	我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的: 同意	我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的: 不同意也不反对	我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的: 不同意	我觉得到森玛锡⻄社康中⼼接受服务是安全的: 非常不同意
我知道如何提出建议或投诉	我知道如何提出建议或投诉: 非常同意	我知道如何提出建议或投诉: 同意	我知道如何提出建议或投诉: 不同意也不反对	我知道如何提出建议或投诉: 不同意	我知道如何提出建议或投诉: 非常不同意
总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意	总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意: 非常同意	总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意: 同意	总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意: 不同意也不反对	总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意: 不同意	总括⽽⾔，我对森玛锡⻄社康中⼼得到的服务或活动感到满意: 非常不同意

意⾒:

12. 以下哪⼀项最能描述您的⺠族或种族群体？

• 东亚（例如: 中国⼈、⽇本⼈、韩国⼈）
• 南亚（例如: 印度⼈、巴基斯坦⼈、孟加拉国⼈)
• 东南亚（例如: ⾺来⻄亚⼈、菲律宾⼈、越南⼈）
• ⿊⼈-非洲（例如: 加纳⼈、肯尼亚⼈、索⾺⾥⼈）
• ⿊⼈-加勒比海（例如: 巴巴多斯、牙买加、海地）
• ⿊⼈-北美（例如: 加拿⼤⼈、美国⼈）
• 第一民族
• 印度⼈-加勒比海（例如: 起源于印度的圭亚那⼈）
• 原住⺠

• 因纽特⼈
• 拉丁美洲（例如: 阿根廷⼈、智利⼈、萨尔⽡多⼈）
• 梅蒂斯
• 中东（例如: 埃及⼈、伊朗⼈、黎巴嫩⼈）
• 欧洲⽩⼈（例如: 英国⼈、意⼤利⼈）
• 北美⽩⼈（例如: 加拿⼤⼈、美国⼈）
• 混⾎;
• 不知道
• 选择不回答

13. 您的⺟语是什么（您⼩时候在家里第⼀次学习并仍然理解的语⾔？ （只选⼀项

• ​​​​​​​英语
• 法语
• ⻄班牙语
• 广东话
• 普通话
• ​​​​​​​越南语
• 柬埔寨语（⾼棉语）
• 索⾺⾥
• 阿拉伯
• 其他 (请注明) - Please enter an 'other' value for this selection.

14. 您是在加拿⼤以外出⽣的吗？

 

• 是 (请注明国家) - Please enter an 'other' value for this selection.
• 不是
• 不知道
• 选择不回答

15. 您的性别是什么？

• 女性
• 男性
• 双性⼈
• 变性 (女性变男性)

• 性 (男性变女性)
• 双灵
• 不知道
• 非⼆元性别

• 选择不回答
• 其他 (请注明) - Please enter an 'other' value for this selection.

16. 您的性取向是什么？ （只选⼀项

• 双性恋
• 男同性恋
• 异性恋

• 女同性恋
• 酷儿
• 双灵

• 不知道
• 选择不回答
• 其他 (请注明) - Please enter an 'other' value for this selection.

17. 您去年的税前家庭总收入是多少？ 这些收入供应给多少⼈？ (请在评论框中注明)

• $15,000以下
• $15,000⾄$19,999之间
• $20,000⾄$24,999之间
• $25,000,⾄$29,999之间
• $30,000⾄$34,999之间

• $35,000⾄$39,999之间
• $40,000⾄$59,999之间
• 超过 $60,000
• 不知道
• 选择不回答

意⾒

18. 您有任何残疾吗？

• 是
• 不是
• 不知道
• 选择不回答
• 其他 (请注明) - Please enter an 'other' value for this selection.